受講者について

下段の項目それぞれをご入力ください。

必須お名前

※旧字体や異字体で文字化けする場合がありますので、入力される際はその他欄にその旨ご入力ください。

必須ふりがな

※ひらがなでご入力ください。

必須生年月日

年 ※入力例)2026
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必須郵便番号

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必須ご住所

1. 都道府県 【選択して下さい】 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 山梨県 長野県 新潟県 富山県 石川県 福井県 静岡県 岐阜県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県
2. 市区町村
3. 丁目番地
4. 建物名など

必須電話番号

- -

必須通学校もしくは卒業校

設置者（京都府、滋賀県など。または私、国など） 立 校名 【選択して下さい】 高等学校 高等専門学校 中等教育学校 大学 特別支援学校 その他
※学校種に該当するものがない場合は「その他」を選び、校名欄にすべて入力してください。

必須学年

【選択して下さい】 26年（今春）卒 25年卒 24年卒 高3生 大4生 大3生 大2生 大1生 社会人 その他

必須志望校1

志望校２

※未定の方は「未定」、志望校がない方は「志望校なし」とご入力ください。
※受験対策の受付をいたしかねる大学・専攻がございます。その際はお申し込み内容確認後ご連絡いたします。

お支払い者について

未成年（18歳未満）の方は必ず保護者様がご入力ください。

必須お支払いされる方をご選択ください。

「受講者と異なる」を選択された方は以下にご入力ください。「受講者本人」を選択された方は受講者名をご入力ください。

必須お支払い者氏名（保護者氏名など）

※旧字体や異字体で文字化けする場合がありますので、入力される際はその他欄にその旨ご入力ください。

必須お支払い者ふりがな

※ひらがなでご入力ください。

お支払い者住所：

「受講者住所と異なる」を選択された方は以下にご入力ください。

郵便番号

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ご住所

1. 都道府県 【選択して下さい】 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 山梨県 長野県 新潟県 富山県 石川県 福井県 静岡県 岐阜県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県
2. 市区町村
3. 丁目番地
4. 建物名など

必須お支払い者電話番号

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必須お支払い者メールアドレス

※お申し込み内容の通知は上記に入力のメールアドレスにお送りいたします。

必須確認のためもう一度　　　

その他

その他ご質問やご希望、連絡事項などがあれば下段にご入力ください。
現時点で欠席する日程が決まっている方は、欠席予定の日程をご入力ください。

その他

必須作品使用について

「注意事項」の項目「5」を確認し、HPやパンフレットなどの作品使用について同意される方は選択してください。

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必須注意事項の確認

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