受講される方について

受講を希望される方について、下段の項目それぞれをご入力ください。

必須お名前

※旧字体や異字体で文字化けする場合がありますので、入力される際はその他欄にその旨ご入力ください。

必須ふりがな

※ひらがなでご入力ください。

必須生年月日

年 ※入力例)2025
▼選択してください 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 ▼選択してください 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日

必須メールアドレス

必須確認のためもう一度

必須郵便番号

郵便番号を調べる

必須ご住所

1. 都道府県 ▼選択してください 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 山梨県 長野県 新潟県 富山県 石川県 福井県 静岡県 岐阜県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県
2. 市区町村
3. 丁目番地
4. 建物名など

必須電話番号

- -

必須通学校もしくは卒業校

設置者（京都府、滋賀県など。または私、国など）
立
校名
▼選択してください 大学 中学校 中等教育学校 小学校 特別支援学校 その他
※学校種に該当するものがない場合は「その他」を選び、校名欄にすべて入力してください。

必須学年

▼選択してください 大4生 大3生 大2生 大1生 中3生 中2生 中1生 小6生 小5生 社会人 その他

必須志望校①

※志望校がまだ決まっていない場合は「志望校なし」と入力してください。

志望校②

保護者の方について

保護者の方について、下段の項目それぞれにご入力ください。

必須保護者さまのお名前

※旧字体や異字体で文字化けする場合がありますので、入力される際はその他欄にその旨ご入力ください。

必須保護者さまのふりがな

※ひらがなでご入力ください。

保護者さまの電話番号

- -

その他

その他ご質問やご希望、連絡事項などがあれば下段にご入力ください。

その他

必須作品使用について

　 作品使用についてお選びください -- 同意します 同意しません

「講習と模試の注意事項」の項目５を確認し、HPやパンフレットなどの作品使用について同意される方は選択してください。

必須注意事項の確認

講習と模試の注意事項を確認された方はチェックを入れてください

必須内容確認

入力内容に問題がなければチェックを入れてください